ボディケア/カイロプラクティックまごころ

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１・本日はどのような症状でお困りですか
２・それはいつ頃からですか
３・原因となるきっかけが思い当たりましたらお書き下さい
４・今の症状で、現在・過去に治療を受けていますか?
５・痛みはどのような時に起きますか?
６・痛みが楽になる姿勢はありますか
７・逆に痛みがひどくなる姿勢はりますか
８・内科的疾患はありますか
９・現在の症状の他に、かかった病気やケガ・骨折・持病はありますか
１０・視診・触診の際、直接骨格（肌）を診ることを（了承する・了承しない）
１１・女性の方への質問です　　妊娠していますか、又、その可能性はありますか（はい・いいえ）　ヵ月
１２・他に伝えておきたいことがあればご記入下さい（レ点）　□　頭痛　□　頸痛/むちうち症 □　肩こり　口　背中痛　 □　腰痛　□　ひざ痛　　□　四十肩・五十肩　□　坐骨神経痛　□　自律神経失調症　口　疲労/倦怠感　口　各種慢性疾患　□　椎間板ヘルニア　□　脊柱管狭窄症　□　すべり症・分離症　□　Ｏ脚Ｘ脚　□　猫背　口　めまい　　□　不眠症　□　ストレス　口　手足のしびれ　口　喘息　□　リフレッシュ点検　□　生理痛　□　冷え性　口　むくみ　口　便秘　口　不妊症　口　ダイエット希望その他治療に関しての希望や要望、疑問点があればご記入下さい

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